Fallos de la Sala IV aceleran gasto de la Caja en medicamentos especializados

El año pasado, la institución destinó $34,2 millones a la compra de medicinas reclamadas mediante un recurso de amparo, principalmente para el tratamiento del cáncer, lo cual significó el 11,23% del gasto total en medicamentos. Sin embargo, en el 2008, el monto fue de $3,9 millones y representó el 1,94% del rubro total. En los últimos ocho años implicó una inversión de $125 millones, detalla el oficio GM-DFE-0031-2022, del pasado 1. ° de febrero, del cual tiene copia La Nación.

El Informe sobre recursos de amparo interpuestos contra la CCSS para la adquisición de medicamentos también proyectó que los egresos para la compra de fármacos judicializados continuará en ascenso y oscilarán, en el 2030, entre los $105 millones y $165 millones anuales. Esto implicaría que alcance entre el 15% y 25% del gasto total en medicamentos.

El estudio es la primera investigación sobre el efecto financiero que tiene en la Caja el otorgamiento de fármacos a raíz de sentencias de la Sala Constitucional. Las conclusiones se presentaron, el 3 de febrero, a la Junta Directiva de la entidad aseguradora.

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Los directivos ordenaron a la Gerencia Médica y a la Financiera hacer una propuesta para crear un fondo económico especial, en el Seguro de Salud, para financiar medicamentos de alto costo y alto impacto financiero.

Además, el Comité Central de Farmacoterapia y la Dirección de Farmacoepidemiología, ambos de la institución autónoma, deberán presentar una reforma al reglamento de la Lista Oficial de Medicamentos (LOM). Este documento contiene los fármacos que la Caja brinda a los asegurados para la atención de sus padecimientos.

Cuando un paciente o sus familiares solicitan un medicamento excluido de la lista, lo que se conoce como No LOM (No en Lista Oficial de Medicamentos), se efectúa un estudio médico y financiero. Cuando no se apoya la solicitud es por una decisión clínica o económica, explicó Hugo Marín, médico del área de Farmacoeconomía de la Gerencia Médica de la Caja.

Gustavo Picado, gerente Financiero de la institución, confirmó que aún se está en proceso de elaboración de las propuestas para presentarlas a la Directiva, en las próximas semanas.

Derechos judicializados

La judicialización de la salud no es un tema reciente para la CCSS y la Sala Constitucional. Las personas presentan recursos de amparo para obtener un servicio, como una cita médica o una intervención quirúrgica.

Sin embargo, en la última década la cantidad de recursos de amparo para obtener un fármaco pasó de 158, en el 2012, a 501, el año pasado. En el 2021, en el 77% de los fallos, es decir, en 387 se obligó a la Caja a comprar el medicamento del paciente, explicó Marín, según consta en el acta 9.239.

“Desde el 2016, los recursos de amparo van en aumento. Hay medicamentos que por un momento son altamente judicializados, pero tiende a bajar cuando la institución apoya (la compra) para ciertas indicaciones clínicas”, explicó Marín.

El incremento del gasto en medicamentos, por una orden judicial, se genera por el alto costo de los tratamientos. Por ejemplo, brindar a un paciente la atención de un fármaco específico puede costar hasta $100.000 al año. En el 2021, la institución destinó $34,2 millones a adquirir medicinas judicializadas para 387 personas, según Gustavo Picado, gerente Financiero de la Caja.

No obstante, para los pacientes que reciben estos medicamentos el obtener el tratamiento puede marcar una diferencia abismal en su recuperación, su calidad de vida e incluso, entre la vida o la muerte. Verónica Vizcayno Castro es uno de esos casos. Ella recibe un tratamiento para un cáncer de mama que luego se extendió a su hígado; el costo de las pastillas diarias y una inyección supera ¢1 millón mensual.

Ella solicitó su tratamiento a la Caja por las vías usuales, pero la institución se lo negó alegando, según dijo, que era muy caro. La Sala Constitucional se convirtió en la vía para acceder a los fármacos que hoy la mantienen con vida para ver crecer a su hija de 13 años, y desde hace seis meses, está libre de cáncer de mama metastásico.

Fernando Castillo, presidente de la Sala IV, señaló que en los amparos sobre medicamentos No LOM se pide primero un análisis clínico del paciente. Si la recomendación es dar el fármaco prescrito por el médico se declara con lugar el recurso; pero cuando no es favorable, el amparo se declara sin lugar, dijo.

“Cuando se trata de temas muy complejos se hace una interconsulta, es decir, se solicita al Colegio de Médicos que nombre a un especialista en la materia para que brinde una recomendación. También la Sala toma muy en cuenta el consentimiento informado porque es un derecho fundamental. Los médicos tienen el deber de forma clara y sencilla de explicar al paciente los efectos secundarios de los medicamentos”, detalló Castillo.

El presidente de la Sala IV agregó que también se evalúa la gravedad de la persona y si no ha sido atendida en la Caja.

La investigadora Marcela Román analiza el tema de la obtención de fármacos en los tribunales desde el 2009. En el 2014 hizo el estudio Judicialización de la salud: revisión de los recursos de amparo relacionados con medicamentos para el Estado de la Justicia. Ella comentó que presentar un recurso de amparo se convierte en una “válvula de escape” para la atención de un padecimiento.

“El abordaje principal del trabajo fue la equidad. Las sentencias de la Sala son caso por caso, no se emiten fallos que incluyan a pacientes con la misma patología. Entonces, podrían ser dos personas con un cáncer, pero el tratamiento se lo dan solo a uno y a otro no. Entonces se genera un problema de equidad muy fuerte en el sistema de salud”, comentó Román.

Opciones de financiamiento

Gustavo Picado, gerente Financiero de la Caja, reconoció que el gasto en fármacos otorgados mediante sentencias judiciales es un rubro que presionará la partida de medicamentos de manera más relevante a futuro por el envejecimiento de la población. Sin embargo, aún tiene una incidencia baja en el presupuesto total del Seguro de Salud, el cual supera los ¢3 billones (millones de millones) anuales.

“Cuando se revisa (el costo) de los medicamentos que están en la lista oficial, frente a los que están fuera, se ve que crecen mucho más rápido los fármacos No LOM que se brinda mediante recursos de amparo”, comentó Picado.

Agregó que la opción es crear un fondo especial, de los mismos aportes obrero-patronales recibidos, que permitan el registro separado de los medicamentos de alto costo y alto impacto financiero.

“El objetivo es tener estos medicamentos dentro del presupuesto para poder planificar los recursos, dar seguimiento al gasto, brindar trazabilidad y contar con proyecciones más exactas. Además de darle visibilidad al impacto financiero que se genera por las decisiones judiciales”, destacó.

Picado enfatizó que a futuro será necesario contar con recursos frescos para el financiamiento de fármacos onerosos. Una de las opciones sería la creación de un impuesto específico.

Para Pablo Sauma, exdirectivo de la Caja y miembro de la Junta de Notables que se créo en el 2013, el gasto en fármacos continuará en crecimiento porque cada vez hay medicinas más especializadas y caras. “Hay países donde se aplica el copago, es decir, la seguridad social asume una parte y el paciente otra. El tema aquí es que la Caja asume todo”, dijo.

El economista Ronulfo Jiménez consideró que la posibilidad de establecer un impuesto es una opción que a largo plazo terminaría siendo insuficiente por la alta necesidad futura.

En algunos países, como España, se aplicó la modalidad de copago de medicamentos. Tanto Sauma como Jiménez coincidieron que puede ser una opción a evaluar, pero podría dejar por fuera a la población con menores ingresos. Además de que tiende a usarse para fármacos de bajo costo y no para los más caros. El gerente Financiero de la CCSS confirmó que esta opción no se ha valorado en la Caja.