Desde el inicio de la emergencia nacional causada por la pandemia de covid-19, el ministro de Salud, Daniel Salas Peraza, lanzó insistentes llamados a cumplir las medidas para contener la enfermedad, advirtiendo a la población sobre la necesidad de evitar, a toda costa, uno de los escenarios más temidos: elegir a quién ponerle el respirador y a quién no.

“¡Por favor! ¡Reaccionen! ¡Reaccionen! No se vayan a lugares públicos, si tienen personas con factores de riesgo de tener una enfermedad grave, ¡ocupo que reaccionen! No es algo menor, ¡son vidas! Son personas que pueden quedarse sin acceso a una unidad de cuidado intensivo y a un respirador si lo ocupan”, exhortó Salas.

Lo dijo a mediados de marzo, cuando apenas se declaraba en Costa Rica el cierre de fronteras para extranjeros, se suspendía el ciclo lectivo hasta nuevo aviso y se ordenaba la cancelación de espectáculos masivos y el cierre de bares, discotecas y casinos.

La vehemencia tenía como espejo lo que sucedía en aquellos días en Italia y España, donde los médicos tenían que decidir, cual si estuvieran en una guerra abierta, quién moría y quién vivía, ante la saturación de sus hospitales; principalmente de las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), adonde llegan los enfermos más graves.

Hasta ahora, Costa Rica ha logrado esquivar esos escenarios con resultados que han sido tomados como ejemplo para el resto del mundo.

Sin embargo, la amenaza permanece en tanto exista el riesgo de que la población se relaje y debilite su escudo contra el nuevo coronavirus, fabricado con las medidas de distanciamiento social, el aislamiento domiciliar y las prácticas higiénicas, como el lavado de manos.

¿Qué pasaría si se disparan los casos, se saturan los hospitales y el personal de salud tenga que encarar al llamado estrés ético de desconectarle a alguien un respirador para ponérselo a otro, porque no hay suficientes equipos?

La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) confirmó que un equipo técnico del Centro de Desarrollo en Investigación en Salud y Seguridad Social (Cendeisss) trabaja en un documento con los lineamientos bioéticos para enfrentar dilemas relacionados con la pandemia por SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus responsable de covid-19.

Sin entrar en detalles porque aún no está aprobado por las autoridades de la Caja, el director del Cendeisss, Juan Carlos Esquivel Sánchez, informó por medio de la oficina de prensa de que esos lineamientos “consideran los aspectos generales de la Bioética que deben prevalecer ante la pandemia. El documento está en la fase final para remitir a las autoridades para su aval”.

Los lineamientos son urgentes porque proporcionarían una guía y no dejarían a la libre elección de cada profesional una decisión de tal magnitud, en caso de que se llegara a un escenario tan dramático como los enfrentados por otros países del mundo.

“Tendrían que estar a la brevedad posible”, advirtió Carlos Valerio Monge, abogado de la Defensoría de los Habitantes especialista en Salud Pública, Bioética y Derecho Sanitario.

“¿Cuáles son las cosas que extraño acá?, y lo he dicho por mucho tiempo: Costa Rica debe tener una comisión nacional de Bioética que, en momentos como este, emita las guías y recomendaciones que el Estado necesita para afrontar situaciones críticas como las actuales”, comentó Valerio.

Para el médico especialista en Geriatría y decano de la Facultad de Medicina, de la Universidad de Costa Rica (UCR), Fernando Morales Martínez, el abordaje bioético de la pandemia se tiene que hacer con seriedad, y en el corto plazo.

“Hay que abordarlo desde el punto de vista humano, filosófico y de manera muy pragmática. Sin duda, son temas éticos y de Derechos Humanos muy fuertes, con realidades y abordajes complejos que rozan límites muy sensibles, como la eutanasia”, advirtió Morales.

Por el momento, Costa Rica ha logrado mantener bajo relativo control la curva de casos, con 733 casos confirmados y seis muertes hasta este 2 de mayo.

Decisiones en tiempos de guerra

Dos médicos costarricenses que ejercen en España, corroboraron hace unas semanas a La Nación lo que se vive en hospitales de comunidades autónomas, como Madrid y Barcelona.

Mario Dalorzo González, de 37 años, especialista en Cuidado Intensivo y quien trabaja en dos hospitales de Madrid, confirmó que a él le ha tocado “desestimar” pacientes, o “decidir quién vive y quién no”.

"Si me llega un paciente de 75 años, con comorbilidades (enfermedades asociadas) y uno de 40, a quien metemos en Cuidado Intensivo es al de 40. Al otro, lo enviamos a salón, con respirador, con cuidados, pero no es lo mismo”, comentó el médico, quien admitió que en no pocas ocasiones ha llorado por lo que le ha tocado vivir.

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Emanuel Carmona, de 30 años, originario de Pavas, estudia la especialidad de Neumología en el Hospital del Mar, en Barcelona. “Hoy, decidimos quién es candidato a respirador y quién no. Quién vive y quién no”, comentó hace unas semanas, tras permanecer aislado 14 días en su casa luego de tener contacto con un caso positivo.

Son decisiones en tiempos de guerra, donde la Bioética entra a jugar un papel fundamental, según reconoció el médico costarricense con un doctorado en Bioética, Alejandro Marín Mora.

“La Bioética puede marcar las pautas para los distintos escenarios clínicos que se experimentarán durante la pandemia. Con los años, la Medicina se ha tecnificado, eso la ha tornado “fría y mecánica”. La Bioética le está devolviendo el sentido de humanidad”, explicó.

Lo que ha sucedido en otros países del mundo con covid-19, no solo es una posibilidad para Costa Rica. Puede transformarse en una realidad si no se toman las medidas adecuadas, dijo Marín.

“Todos tenemos un derecho a la salud, lo que conlleva el acceso a una atención oportuna, diligente, segura y de calidad. Empero, aparece un elemento importante, la priorización. Para ser éticos, debemos priorizar a los pacientes. Lo siguiente es comprender que los recursos médicos son limitados, por lo que una sobredemanda (sic) puede afectar la relación entre recursos requeridos versus recursos disponibles, causando un desequilibrio”, advirtió el médico.

La falta de guías y protocolos, dijo Marín, podría llevar al personal de salud responsable de la atención directa de esta emergencia, a sufrir estrés psicológico y moral.

Además, dijo, la desesperanza, impotencia e imposibilidad de haberse capacitado o preparado para este tipo de escenarios, da lugar a la toma de decisiones injustas, a una gestión inadecuada de los recursos que ya de por si son limitados, y a una priorización equívoca de los pacientes.

“La inadecuada preparación que enfrentaron muchos países les ha llevado a la práctica de la denominada “medicina defensiva”, a la aplicación de tratamientos fútiles y a la ruptura del principio bioético de proporcionalidad terapéutica”, explicó Marín.

Al cierre de esta información, no fue posible conseguir una reacción sobre este tema del Ministerio de Salud.

En el Colegio de Médicos y Cirujanos, el Comité de Bioética no ha podido discutir el tema al suspenderse todas las actividades de ese Colegio debido a la emergencia, informó Heileen Sánchez, coordinadora de ese grupo. Tampoco, agregó, la Junta de Gobierno ha girado indicaciones explícitas para revisar el tema.

Consideraciones vitales

Para el abogado y salubrista Carlos Valerio, el derecho humano a la salud, aun en circunstancias de emergencia como las actuales, debe de ser el derecho más importante de proteger.

"Teniendo claro ese norte, todas las decisiones que se tomen con respecto a enfrentar la pandemia deben dirigirse a proteger la vida y la salud por encima de otros derechos humanos. Por eso es que existe la posibilidad de tomar medidas de excepción, como las que se han tomado: la restricción en la movilización de vehículos y de personas, la limitación de la actividad económica, la suspensión de lecciones...

“Son derechos que ceden espacio en momentos en los que cobra relevancia proteger la salud y la vida en esta situación de crisis”, comentó Valerio.

Si Costa Rica llegara a experimentar una explosión de casos que ponga en riesgo la provisión equitativa de los servicios, un operador sanitario como la CCSS tendrá que tener claras otras dos cuestiones fundamentales, advirtió el abogado.

La primera, dijo, es priorizar y organizar las prestaciones sanitarias para limitar los servicios no esenciales (como se ha hecho aquí con la consulta externa hospitalaria) en función de atender los enfermos críticos; en este caso, de covid-19.

Y la segunda, pero quizá la más importante: no puede discriminar por edad, sexo, discapacidad o condición social a la hora de prestar servicios críticos esenciales, como el de Cuidado Intensivo.

"No puedo asignar recursos porque yo pueda creer que son las personas más jóvenes o las más productivas las que los merecen. O al revés: restringirlos porque son personas con discapacidad o viejas. Yo no puedo aplicar una discriminación negativa.

“Aquí entra en vigencia el principio de la ética del utilitarismo, una corriente bioética que tiene una cuestión muy fregada: priorizar en quien tiene más importancia social. Ese criterio aquí no puede ser empleado a la hora de asignar los recursos. Esto obliga a los Estados, como han hecho en España, a crear guías o protocolos para organizar los recursos en tiempos de covid”, dijo Valerio.

Los Estados, entonces, tienen que asegurar que el personal de salud cuente con las herramientas necesarias para tomar la decisión más apegada posible a la Bioética y a los Derechos Humanos.

Asegurar, por ejemplo, un sistema de clasificación con un valor médico que permita definir algunas escalas de valoración del paciente (baja, media o alta) con el fin de asignar los recursos de atención o de acceso a una cama o a la asistencia respiratoria artificial.

Según Valerio, las guías españolas y argentinas que se han establecido a propósito de la pandemia, le dan también prioridad a los trabajadores de la salud o a funcionarios como policías.

“La OPS (Organización Panamericana de la Salud) lo ha sugerido como una discriminación positiva, porque esos trabajadores se pusieron en riesgo para ayudar a otros y volverlos a la productividad debe ser considerado prioridad. Las guías españolas y lo que dijo el Comité Nacional de Bioética en España es que no podría haber discriminación ni por edad, ni por discapacidad, por ejemplo”, agregó.