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La forma en que fue planteado el cartel para contratar con terceros los servicios de atención primaria en salud que reciben casi 600.000 personas, es un paso de la Caja en dirección a retomar los 114 Ebáis que han estado en manos de cooperativas por más de tres décadas, pronostican oferentes interesados en esa licitación.
El cartel que publicó la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), en octubre, tiene especificaciones que obligarían a recortar recurso humano. También establece ajustes en equipo e infraestructura que afectarían la calidad del servicio en 10 Áreas de Salud. Entre ellos, la obligatoriedad de deshacerse de aparatos cuando acaban su vida útil, a pesar de que aún funcionen, y pintar con los colores de la Caja las instalaciones, así como colocar su logo en todos los edificios.
Los ‘signos y síntomas’ de esa nueva ofensiva institucional son varios, apuntan gerentes de las cooperativas. El primero, es el atraso de tres años en sacar ese cartel para licitar 138 Ebáis (24 más que ahora), que apenas fue publicado en octubre en el Sistema Integrado de Compras Públicas (Sicop). La espera obligó a la CCSS a contratar esos servicios de forma directa, por un año, para garantizar la continuidad de la atención en comunidades como Tibás, Barva, Escazú, Pavas y Desamparados.
La prolongada espera tampoco tuvo el resultado previsto. La primera versión del cartel de licitación dista mucho de las características actuales de la demanda de servicios, que fueron planteadas a lo largo de tres años de reuniones. Por eso, las cuatro cooperativas que actualmente administran Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (Ebáis) inundaron esta primera fase del proceso de licitación con 80 objeciones ante la Contraloría General de la República (CGR).
“El cartel plantea un recurso humano mínimo, con disminución. No es lo razonable ante una demanda creciente. Hay puntos que parecieran ser los operativos de la institución. Y cuando lo analizamos a la luz de la contratación de servicios a terceros, no es razonable que se les apliquen”, afirma el gerente de Coopesaín, Wálter Zúñiga Mora.
Esa cooperativa ha firmado contratos con la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) durante 32 años para administrar Ebáis en Tibás, San Miguel de Santo Domingo y una parte de san Vicente de Moravia. Es un ejemplo de las contradicciones en las que ha entrado la CCSS en este proceso.
Para suscribir el contrato directo por un año, Coopesaín fue autorizada por la CCSS a aumentar el número de plazas en farmacia, laboratorio y enfermería. Sin embargo, de resultar adjudicada en la licitación, se vería presionada a despedir ese personal con la consecuencia inmediata en la calidad de la atención de más de 57.000 asegurados.
Para Óscar Abellán Villegas, gerente de Coopesiba, la primera versión del cartel tenía características que no favorecían la prestación y apuntan a su institucionalización futura. Lo anterior, a pesar de estudios de la misma Caja donde se demuestra que contratar estos servicios le resulta más barato que asumirlos por su cuenta. Un informe financiero-actuarial concluyó, en abril del 2020, que retomar los Ebáis a cargo de cuatro cooperativas saldría hasta un 60% más oneroso para la Caja.
“La primera versión del cartel hacía que se perdieran ventajas competitivas para el asegurado, con la intención de hacer muy semejante a una unidad de la Caja la estructura de una cooperativa que presta servicios de salud a la institución. Había una disminución de plazas en (actividades para) la prevención y promoción de hábitos de vida saludable, que es la base de la atención primaria”, criticó Abellán, cuya cooperativa cubre Barva y San Pablo, en Heredia.
De las 80 objeciones planteadas en esta primera fase, hay al menos 57 consideradas estratégicas y que la CCSS está obligada a modificar en una nueva versión del cartel porque así se lo ordenó la Contraloría, explicó Alberto Ferrero Aymerich, gerente general de Coopesalud. Esta cooperativa está entre los oferentes que objetaron el cartel, además de Coopesaín, Coopesana y Coopesiba, y Unibe.
¿Reforzar o debilitar?
Las cuatro cooperativas de salud que actualmente administran Ebáis en contrato con la CCSS son Coopesiba (Barva y San Pablo de Heredia), Coopesana (San Francisco de Dos Ríos y San Antonio de Desamparados, Santa Ana y Escazú), Coopoesaín (Tibás), y Coopesalud (Pavas y Desamparados).
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La historia de esta relación acumula más de tres décadas, y en los últimos años se ha entrado en un pulso que ha escalado hasta la Junta Directiva de la CCSS.
En este escenario de tercerización de servicios han entrado a jugar la Universidad de Costa Rica (UCR) y la de Iberoamérica (Unibe) las cuales, en diferentes momentos, administraron los Ebáis del Este: Curridabat, Carmen Montes de Oca y San Juan-San Diego-Concepción.
La CCSS retomó esos servicios en febrero del 2020, pese a que su Auditoría Interna, en un documento del 2017, le advirtió que hacerlo significaría un incremento en los costos de 49,5%.
De la Junta Directiva de la CCSS han emanado decisiones que, a criterio de Alberto Ferrero Aymerich, de Coopesalud, promueven que prevalezca un ambiente de inseguridad e incertidumbre en cada nueva contratación que se tramita. Para avalar estas contrataciones, dijo Ferrero, desde el 2005 rige una política que establece la obligación de declarar insuficiencia o inexistencia de capacidad en la red de servicios institucional.
“Le da carácter de excepcionalidad. Exige una declaratoria de imposibilidad comprobada de que la CCSS puede dar los servicios. Esta política y el reglamento para la contratación de servicios médicos especializados a terceros, que data del 2000, tienen como común denominador que deban existir razones fundadas para declarar la inviabilidad.
“Por eso, cada vez que nos acercamos a un proceso de relación contractual no hay garantía de que esto pueda funcionar. Ese fue uno de los factores que atrasó este nuevo proceso licitatorio. Mientras esto permanezca, el modelo de contratación a terceros para el primer nivel de atención seguirá sujeto al criterio de las autoridades del momento”, advirtió el gerente.
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Ferrero Aymerich se refiere a los tres años que consumió la institución en decidir y montar el proceso licitatorio para adjudicar 138 Ebáis en 10 Áreas de Salud, un contrato por monto superior a los ¢39.000 millones anuales.
Actualmente, y para asegurar la continuidad de servicios, la CCSS mantiene un contrato o compra directa de servicios, que caduca en setiembre. Este tendrá que ser ampliado un año más porque las objeciones en esta primera etapa atrasarán el proceso, reconoció Alberth Méndez Vega, quien hasta diciembre coordinó la comisión intergerencial de la CCSS para esta compra, y hoy dirige interinamente la Dirección de Red de Servicios de Salud, de la región Central Sur.
Méndez promete tener resueltas las objeciones y subir al Sicop una versión ajustada del cartel, el 25 de enero.
“De acuerdo con lo que la Contraloría indicó referente a las objeciones, vamos trabajando y ajustando de acuerdo con el criterio técnico para tener un cartel más acercado, más aterrizado y que responda de manera adecuada a las necesidades que esta población tiene. Pero siempre tomando en cuenta los criterios técnicos”, dijo el funcionario.
Méndez Vega defendió el diseño del cartel, y asegura que se trabajó desde la necesidad detectada por la CCSS en la población. Reconoció que fueron muchas las objeciones, pero las considera normales para una licitación de esa magnitud.
Cerrar brechas y reforzar
El 7 de enero, la Junta Directiva de la CCSS anunció un plan a cinco años para reducir brechas y fortalecer el primer nivel de atención. En ese primer nivel están las 105 Áreas de Salud y 1.077 Ebáis, incluidos los que forman parte de este concurso para la prestación de servicios integrales en salud.
En ese reforzamiento se invertirán ¢53.000 millones para crear 334 Ebáis y 2.174 plazas nuevas, y construir o mejorar infraestructura. Por eso, es considerado estratégico en las políticas institucionales pues ahí se concentran las acciones para prevenir la enfermedad, promocionar la salud y desahogar los otros niveles del sistema hospitalario.
Esos otros niveles de salud los integran hospitales regionales y periféricos de segundo nivel (por ejemplo, el hospital San Rafael de Alajuela o el de Ciudad Neily), y el tercer nivel, con hospitales más complejos y especializados; entre ellos, el Nacional de Niños, el Geriátrico o el México. La CCSS, incluso, habla de un cuarto nivel superespecializado, en el cual está la Unidad de Medicina Reproductiva (UMRAC), responsable de los tratamientos de fertilización in vitro.
En el primer nivel, las cooperativas han planteado la necesidad de ampliar horarios de atención después de las 4 p. m., y los fines de semana, así como incorporar disciplinas que respondan a las necesidades actuales de la población; entre ellas, Psicología o Educación Física.
En esa dirección, Coopesiba es una de las que cuenta con un Ebáis de segundo turno, que abre de 4 p. m. a 10 p. m. En Odontología, atiende todos los días hasta las 10 p. m. y los sábados hasta las 6 p. m.
“Los servicios que se dan hoy en Coopesiba no deberían verse disminuidos a partir de cambios en el contrato. Esto es algo que hay que defender porque el gran problema de la atención primaria es el acceso. Si usted no tiene ese acceso se le limita el ingreso a todo el sistema de atención. Lo que se requiere en este momento, y debería darse en ese cartel, es una ampliación al acceso de los asegurados a los servicios de atención primaria”, insistió Óscar Abellán Villegas.
Para Alberto Ferrero Aymerich, de Coopesalud, la CCSS debe hacer una contratación estratégica en aquellos aspectos esenciales para la prestación de servicios.
“En esta primera versión del cartel, notamos un fuerte énfasis en que los terceros repitan especificaciones internas de la CCSS que no aportan valor a los servicios que se pretenden contratar. Da la impresión de ser una oportunidad perdida para que la CCSS maximizara las oportunidades y ventajas que le ofrece la contratación, que se vieron reflejadas en ese estudio de inviabilidad”, dijo Ferrero.
La brecha que la CCSS quiere cerrar se puede hacer para arriba pero también para abajo, quitando servicios que ya existen, advirtió Ferrero, quien también objetó el plazo inicial de cuatro años planteado por la CCSS, con opción de compra incluida. “Tenía toda la cara de institucionalización, con edificios con colores y logos de la CCSS”, reclamó el gerente.
