Ebáis funcionan con servicios anclados en siglo pasado

Johnny Vásquez sabe lo que es madrugar para que le den una cita en el Ebáis de Tejar de El Guarco, en Cartago. Ha hecho fila por horas para devolverse a la casa, frustrado, sin ver al médico. Este mecánico conoce la poca oferta y la gran necesidad de atención en salud de su comunidad, situación que se repite en otras partes del país.

“Dan tres citas de Odontología por día. Emergencias colapsa con tres personas, y dan 12 o 16 citas diarias, como máximo, cuando las filas fuera del Ebáis son de 20 o 30 personas”, comentó mientras esperaba medicinas en la farmacia de la Clínica de Pavas, al sur de San José, adonde fue atendido en Urgencias por una infección de oído. Ahora vive en ese distrito josefino porque está en un centro de rehabilitación para dejar las drogas.

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Vásquez tiene 33 años, la misma “edad” de los Ebáis, que nacieron entre finales de los años 80 y principios de los 90 como parte de una reforma del sector salud que quedó inconclusa, y en la cual la atención primaria se consideró clave para desahogar los servicios hospitalarios. El primer Ebáis fue el de Ciudadela La Libertad, en Pavas, abierto en 1989, cuando nació Vásquez.

Desde entonces, el plan piloto diseñado por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y el Ministerio de Salud para probar lo que entonces se bautizó como Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (Ebáis) –con cooperativas de salud como primeras “incubadoras” del modelo– nunca fue ajustado a las necesidades cambiantes.

Los servicios no fueron adaptados al aumento natural de la población (se pasó de 2, 9 millones a 5,2 millones de habitantes entre 1989 y 2022) o al envejecimiento de la gente (hoy, el 8,9% son mayores de 65 años).

Tampoco se sintonizaron con la complejidad de la demanda en salud de las personas, quienes ahora sufren enfermedades crónicas no transmisibles (diabetes, obesidad, hipertensión, males cardiovasculares, cáncer) y problemas emocionales y mentales desencadenados por situaciones económicas, sociales y culturales; como el desempleo, falta de vivienda o educación, y contaminación ambiental.

Aunque un grupo de cooperativas ha intentado adaptar los servicios a esos cambios, las condiciones que la CCSS les ha impuesto en sus contratos las ha limitado para ampliar a horarios vespertinos y nocturnos, contratar personal para promover la actividad física y la salud mental en las comunidades, y hasta para aprovechar la tecnología y acercar la educación en salud a las personas.

“Cuando nacen los Ebáis, lo hacen como un planteamiento que había que ajustar en el camino. El problema es que, más de 30 años después, siguen 4.000 habitantes por Ebáis, incluso más. Fueron una respuesta a una reforma al primer nivel (de atención en salud), pero nunca se vio como parte de una reforma integral a la red de servicios.

“Esto provocó un desajuste porque el resto del sistema (hospitales de segundo y tercer nivel) no estaba capacitado para recibir lo que los Ebáis estaban captando. Por eso, hubo un desajuste”, explicó Mauricio Vargas Fuentes.

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Vargas es salubrista del Centro en Sistemas de Salud y Seguridad Social, del Instituto Centroamericano de Administración Pública (ICAP). Participó en la génesis del programa y en el impulso del primer nivel de atención en salud, que hoy integran 1.088 Ebáis y 105 áreas de salud.

El médico no ve una razón para que, en todo ese tiempo, la CCSS no hiciera la reforma para ajustar el primer nivel de atención, considerado la base del sistema de servicios públicos de salud.

“Si ese conocimiento existe, no me explico por qué no se pasa al siguiente momento: generar la reforma. Es claro que esto va a tener implicaciones financieras. Va a tener que haber más Ebáis y esto tiene un costo. Igual, hay que pensar en la capacidad de resolución y eso tiene un costo.

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“Pero es un costo inicial. Porque en el momento en que se ajusta el sistema, con el tiempo esto incide en la salud de la gente e impacta en la atención de alto costo. Esa era la premisa sobre la cual se arrancó: iniciar una reforma en la base del sistema”, recordó Vargas.

Esa base hoy está debilitada. Es el origen de males que se reproducen en el resto de la cadena de provisión de servicios. El más conocido, el prolongado tiempo de espera para citas, exámenes o cirugías en hospitales regionales (como el de Alajuela) y periféricos (como el de Osa). Ni qué decir de los cuellos de botella en centros nacionales (México, Calderón Guardia o San Juan de Dios) y especializados (Geriátrico, Psiquiátrico y Nacional de Niños).

Determinantes sociales de la salud

La pandemia por la covid-19 no deja de ser vista como una oportunidad para retomar esa reforma inconclusa. La CCSS adelantó los planes para reforzar el primer nivel de atención en los primeros meses pandémicos, cuando se declaró la transmisión comunitaria del nuevo coronavirus, en julio del 2020.

La emergencia sanitaria se convirtió en el mejor escenario que trajo a la vida real discusiones académicas que demuestran la importancia para sistemas de salud como el costarricense de valorar el peso de los determinantes sociales al organizar sus servicios de salud desde la base. En este caso, los Ebáis.

Este concepto se ha mantenido alejado de la atención primaria, que ha mantenido un enfoque medicalizado. Pero la covid-19 lo sacó a relucir desde los primeros brotes en la zona norte vinculados a trabajadores de plantaciones, en estado de pobreza y hasta de explotación. Y luego lo volvió a mostrar con decenas de enfermos en cuarterías de la capital, cuando se mezclaron problemáticas como la migración y el desempleo.

La docente e investigadora de la Escuela de Salud Pública, de la Universidad de Costa Rica (UCR), Ingrid Gómez Duarte, recordó la importancia de abordar un concepto clave: que la salud va más allá de un componente biológico. Es un producto social.

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“En la salud puede intervenir la política, la cultura, los valores, la etnia o el género. Son los factores determinantes de la salud. La atención primaria de la salud se ha desarrollado desde un modelo biologista predominantemente.

“Hay cobertura de servicios en todo el país, pero hay falencias porque prevalece esa visión de tratar una patología y resolver esa situación aguda de salud, sin comprender que esa persona está en una familia, en una comunidad, en una región y en un país, en un contexto global e histórico”, advirtió Gómez.

Reforma inconclusa

La CCSS promete un programa para fortalecer los servicios de salud con 334 Ebáis más y 396 plazas nuevas para personal de apoyo. El cronograma tiene una primera fecha de cierre: 2027, y le costará ¢1 billón al Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM), según informó Luis Carlos Vega, director del Proyecto de Fortalecimiento de Servicios de Salud.

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En el documento que sirve de base para ese programa, la institución admite que “la prestación de los servicios de salud no responde, de manera oportuna y eficiente, a las necesidades y expectativas de salud de la población”.

Mario Urcuyo, asesor de la Gerencia Médica y uno de los responsables del programa, asegura que se trabaja para dejar el modelo biologista y centrarse en una nueva forma de atender a las personas. “Es un discurso que suena muy bien, pero concretarlo es muy complejo y demanda una gran cantidad de inversión”, admitió.

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En ese programa destaca la recalificación de las áreas de salud. Marielos Gutiérrez, de la Dirección de Planificación Institucional de Servicios de Salud, de la CCSS, explicó que esto se relaciona con facilitar el acceso a la atención. Mencionó segundos turnos, más recurso humano y especialidades médicas.

¿Se convertirá este nuevo propósito en otra oportunidad perdida? Gerentes de las cuatro cooperativas a cargo de Ebáis de la CCSS temen que sí.

Su afirmación la basan en la nueva licitación para contratar atención primaria en diez áreas de Salud para 600.000 personas. El cartel ha tenido que modificarse porque, lejos de reforzar la oferta de servicios, la recorta.

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“La atención primaria sigue funcionando con patrones del siglo pasado, y esto no tiene ningún sentido. Vamos para el primer cuarto del nuevo siglo y seguimos viendo cosas como si estuviéramos en el siglo XX”, comentó Óscar Abellán, gerente de Coopesiba.