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“Que la gente no sienta angustia de pensar que ante una situación en donde se rebase la capacidad de respuesta de la Caja se vayan a tomar decisiones arbitrarias, decisiones que no tomen en cuenta la dignidad, o que vayan a hacer discriminaciones contra las personas.
“En este tipo de situaciones, lo que se pretende es maximizar los beneficios a los pacientes con los recursos disponibles, y persiguiendo salvar la máxima cantidad de vidas posibles. Esto incluye a esas personas que se enferman por otras patologías y también necesitan de atención en los hospitales”.
Las palabras son de la médica Sandra Rodríguez Ocampo, jefa del Área de Bioética del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (Cendeisss), quien forma parte del equipo que preparó los Lineamientos Bioéticos ante la pandemia por SARS-CoV-2.
El documento servirá de guía a los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) para atender a enfermos de covid-19 en los diferentes escenarios de esta emergencia; incluido el que más se teme: la saturación de los hospitales por el incremento en el número de enfermos.
Junto a Rodríguez, también participaron los médicos Alejandro Marín Mora y Daniela Zamora Portuguez.
La siguiente, es la entrevista de 25 minutos que concedió a La Nación, el viernes 17 de julio.
― ¿Cómo, en la práctica, se aplicará el concepto de priorización en la atención de pacientes si llegan a saturarse los servicios de salud?
― El documento lo que establece son los principios que hay que analizar a la hora de tomar decisiones. Básicamente, establece un principio, que es el rector: el respeto a la dignidad de las personas. Y a partir de ese principio, tomamos como base los principios bioéticos fundamentales: el principio de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia distributiva. Estos cuatro principios fundamentales dan paso a otros.
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“A manera de ejemplo, cuando hablamos de no hacer daño, hablamos de no abandonar, de acompañar a los pacientes de diferentes formas y ofrecer alternativas de tratamiento. Estamos hablando de la responsabilidad que tenemos como funcionarios de salud y las consecuencias de nuestras decisiones. Cuando hablamos de beneficencia estamos hablando de beneficiar a la mayor cantidad de personas, y también de calidad y seguridad en la atención, que siempre son fundamentales pero en esta situación cobran mayor importancia.
“Hablamos de respeto a la autonomía, de decisiones informadas, voluntarias, de la protección de aquellas personas con autonomía disminuida, ya sea de manera temporal o permanente, de garantizar la custodia de la información. Y el principio de justicia distributiva, que en situaciones como la de ahora es importantísimo. Aquí estamos hablando de la no discriminación o estigmatización.
" También de la eficiencia en el uso de los recursos para garantizar la sostenibilidad de la atención y la transparencia, con los pacientes y la sociedad. Desde la Bioética esa es la manera como le damos a los clínicos y a los gestores los instrumentos para que ellos puedan tomar las mejores decisiones”.
― ¿A quién poner el respirador y a quién no? ¿Cuáles van a ser los criterios de priorización para asignaciones como esa?
― Esa es una de las cuestiones que se valoraron en la nueva revisión, pero no lo puedo adelantar porque tiene que ser sometido a las autoridades. Hay diversas escalas que se pueden emplear. Aquí lo importante es que nos basemos, de manera rigurosa, en la mejor evidencia que exista. Y aquí hay que aclarar que en este campo la evidencia cambia constantemente. Es un imperativo ético estar revisando de manera permanente esa actualización.
― Pero, ¿podemos decir que no van a discriminar solo porque soy un adulto mayor? Entran otras consideraciones más integrales...
― Sí. De hecho, cuando le dije no dicriminación y no estigmatización, es importante. Es uno de los elementos que se derivan del principio de justicia distributiva.
― Pero para que la gente me entienda, ¿es que no me van a discriminar ni por edad, ni por sexo, condición social, nacionalidad...?
― Exacto. Ni por ideología, ni por nacionalidad. Así es, así de claro.
¿Intenta la CCSS evadir terrenos de la llamada medicina defensiva, donde se aplican tratamientos fútiles y se corre el riesgo de romper el principio bioético de proporcionalidad terapéutica?
― Dentro de estos principios que se plantean, está englobada la limitación del esfuerzo terapéutico, y también la autonomía de las personas. Lo puede ver desde dos ángulos: desde donde el paciente dice que le coloquen un ventilador. Eso puede ser, es una voluntad de una persona. Pero puede ser también que colocar un ventilador a una persona le haga más daño que beneficio por su condición. Entonces, habrá que valorarlo a la luz de cada caso particular. Lo que se dan son lineamientos generales en donde decimos: evitemos la futilidad, o lo que algunos llaman encarnizamientos terapéuticos. Respetemos la voluntad de las personas; es más en esa línea.
― Ustedes siempre analizan el peor escenario para estar preparados. En este caso, que no habrá personal, ni equipos ni espacio suficientes, ¿es como un escenario en tiempos de guerra?
― Para la práctica clínica directamente hay lineamientos que se han venido estableciendo para ver cuáles son los criterios para admisibilidad en UCI. Estos no llegan hasta ese punto. Lo que hacen es decirle a los diferentes grupos de especialistas cuáles son los parámetros generales, los principios generales a la hora de redactar estos criterios técnicos.
― Estas son las líneas generales, pero cada especialidad establecerá su propia metodología...
― Los criterios técnicos específicos de esa especialidad, pero tomando como referencia estos lineamientos.
― ¿Cuál puede ser un ejemplo en la práctica de eso?
― Un ejemplo práctico muy fácil es la edad: yo no puedo o no debería decir que las personas de más de cierta edad no van a ser admitidas en un servicio. Eso no. O que no vamos a aceptar pacientes de otras nacionalidades que no sean costarricenses. Eso no lo podemos decir.
― ¿Cómo garantizan estos lineamientos el respeto a todos los grupos vulnerables? Sí es explícito sobre las personas adultas mayores, pero sobre los demás grupos no es tan específico.
― Fuimos muy específicos con los adultos mayores porque ha sido el tema que más ha generado angustia en la sociedad. Sin embargo, el documento alude de manera general a los grupos más vulnerables.
― En el caso específico de personal de salud o de atención directa de emergencias, ¿ellos siempre tendrán prioridad de atención sobre otros grupos?
― No lo establece así. Hay algunos documentos internacionales que sí lo hacen y que dan prioridad a personal de atención. En este caso, el documento nuestro lo que habla es de maximizar el bien, donde hay que considerar todos esos elementos: hasta dónde exponer al personal de salud y no brindarle atención, lo que significaría no tener gente para atender a otros. Pero no, no se dice que el personal de salud tendría prioridad. No.
― ¿Puede un profesional de las Ciencias Médicas (médico, enfermeras, otros), negarse a tomar esa decisión? ¿Qué pasa en esos casos?
― Eso está regulado por el Código de Ética de los colegios profesionales. En el de Médicos habla sobre la objeción de conciencia, pero en una emergencia no cabe. Si usted es la única persona que está ahí y debe tomar una decisión, tiene que tomarla en respeto al valor supremo: el respeto por la vida y la dignidad de las personas.
― ¿Se trata de salvar el mayor número de vidas, o la mayor cantidad de vida por vivir? Ese es uno de los dilemas éticos en situaciones como estas.
― Es maximizar el bien, y en estos términos generalmente se alude a salvar la mayor cantidad de vidas. Pero hay fórmulas donde uno puede analizar el salvar la mayor cantidad de vidas y también ligarlo a salvar la mayor cantidad de años. Pero vamos en la línea de salvar la mayor cantidad de vidas.
― ¿Cómo han logrado blindar estos lineamientos de los prejuicios que podrían colarse en su construcción?
― En realidad, nosotros no hemos tenido ningún tipo de llamada o queja, o de acercamiento de parte de ningún grupo. Esto va en la línea de proteger a los más vulnerables. En la línea de la no discriminación. En esos términos, no cabría ningún reclamo de esos grupos.
“De hecho, hablamos de proteger a las personas más vulnerables. Y el consentimiento informado es importantísimo obtenerlo en estas personas. Tenemos que hacer los esfuerzos para que puedan manifestar su voluntad, en la medida de lo posible”.
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― ¿Esto se llegará a convertir en atención en tiempos de guerra?
― Son lineamientos para atender personas en tiempos de emergencia, como el que estamos viviendo ahora. Pero pueden ser aplicados en escenarios más graves, que esperamos no se concreten, pero pueden darse. Se hacen recomendaciones específicas en los nuevos lineamientos para esas situaciones.
― ¿Ya se definió la metodología para que el personal de salud tome esas decisiones? ¿Ha sido validada y discutida?
― Sí, se publicó por la webmaster que, a nivel institucional, es el medio de comunicación, y se envió a los directores; ha sido socializado. Además, contamos con comités de bioética clínica en varios centros. Son de mucho apoyo a nivel local. Ellos pueden brindar recomendaciones para los casos clínicos en donde se pueda enfrentar un conflicto bioético. Los comités están conformados por personas capacitadas para apoyar a los clínicos en ese proceso.
