Al médico psiquiatra Francisco Gólcher Valverde le tocó poner la cara como Secretario Técnico de Salud Mental ante el demoledor informe de la Contraloría sobre la raquítica gestión del Ministerio de Salud en el área de las enfermedades mentales.

Gólcher, quien asumió la dirección de esa Secretaría en agosto del 2017, asegura que el informe de diciembre de 2018 evalúa las acciones realizadas durante un periodo en el que él y su equipo no estaban.

La Contraloría analizó lo que se hizo o se dejó de hacer "en políticas públicas (...) en los últimos diez años, vinculadas con el abordaje de la salud mental”. Esto abarca el Plan Nacional de Salud Mental, que data del 2012, hasta el 2018.

“Me encontré con la casa en llamas”, afirmó Gólcher de entrada durante una entrevista con La Nación, el viernes 8 de febrero.

Según él, desde que asumió ese cargo ha tratado de resucitar a un moribundo y da fe de que van por buen camino, aunque las estadísticas de intentos de suicidio y de suicidios vayan en la dirección contraria.

Según datos de la Dirección de Vigilancia de la Salud, del Ministerio de Salud, entre el 2014 y el 2018, los intentos de suicidio reportados pasaron de 1.204 a 1.898. La tasa por cada 100.000 habitantes subió de 25,2 intentos de suicidio a 37,9 por cada 100.000 habitantes.

Los suicidios, mientras tanto, pasaron de 278 en el 2012, a 287 en el 2017, según el último dato reportado por Salud. En más del 80% de ellos, los hombres son las víctimas.

“Desarrollamos la estrategia para el abordaje integral del comportamiento suicida con un plan de acción. Elaboramos el decreto ejecutivo para la articulación interinstitucional para el abordaje del comportamiento suicida con base en la experiencia en Talamanca. (...)

"Hicimos otra estrategia para la parte de alcohol y drogas. Hicimos el reglamento para la secretaría y una norma nacional para el apoyo psicosocial para los sobrevivientes de desastres naturales y antrópicos”, citó como algunas de las acciones.

El siguiente, es un resumen de la entrevista con Francisco Gólcher.

- La salud mental es un tema que siempre ha estado ninguneado.

- Es la prima pobre de la salud.

- Pero de la salud mental se deriva todo...

- Sin salud mental no hay salud.

- Todo el mundo piensa ahora en la Secretaría Técnica, tras el informe de la Contraloría, pero lo cierto es que este es un tema país. ¿Qué garantía hay para que este informe no se engavete y se tomen acciones?

- Hay un antes y un después (del informe). Yo entro el 17 de agosto del 2017. Desde ahí asumo la responsabilidad sobre lo que está pasando en la Secretaría Técnica de Salud Mental. Me encontré la casa en llamas, con una subejecución muy importante del presupuesto y muy poco avance del plan de acción. Además, no recibimos un informe de ejecución o de rendición de cuentas ni el presupuestario.

“El Consejo Nacional de Salud Mental lo que hizo fue solicitar al anterior jefe (Allan Rímola) que hiciera todo eso. Se presentó al Consejo un informe con 52 inconsistencias, y se le solicitó que resolviera las falencias. Ante la falta de respuesta se subió adonde corresponde para que se iniciara un procedimiento administrativo”.

- ¿Hay un proceso administrativo por esta causa?

- Sí, solicitado por la doctora (María Esther) Anchía, que era la anterior viceministra de Salud. El plan de acción no estaba tan bien como nosotros hubiéramos querido y empezamos a trabajar en una reestructuración de la Secretaría Técnica de Salud Mental. Para ponernos en contexto, la Política Nacional de Salud Mental se elabora en el 2012, en la administración de Daisy Corrales (exministra) y Sisy Castillo, la viceministra responsable de conducir el proceso. Se consultó y consensuó con diferentes actores sociales.

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- ¿Se hizo bien?

- Sí, sí se hizo bien. Y además contamos con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), muy importante porque en el 2009 se había hecho una declaración y un plan de acción en el tema de salud mental. Yo fui parte del proceso de construcción de esta política. Trabajamos con los determinantes de la salud, hablamos de cuáles acciones se tenían que hacer: si la parte de prevención o la estrategia de promoción de la salud. Teníamos que hacer de las dos para dar el 100%. Se tenía que hacer un análisis de la situación de salud, en donde sí se veía la problemática de la salud mental.

“A nivel mundial, hay 450 millones de personas con trastornos mentales, y una proporción importante de ellos está relacionada con la depresión y ansiedad. Paralelamente a la formulación del proyecto, quisimos apoyar el decreto de vigilancia de la salud al hacer que las enfermedades mentales fueran de declaración obligatoria. Esto empieza en el 2014 con intento de suicidio, depresión, trastorno bipolar y esquizofrenia. Ahora queremos introducir demencias, trastornos del espectro autista y trastornos de la ansiedad. Con esto, podemos tener una estimación de cómo está la población”.

- ¿El país no tiene un análisis epidemiológico de esta situación?

- El país no lo tiene y difícilmente lo va a tener porque es muy caro. Si en el 2012 hacer una encuesta de salud mental costaba $1 millón y costaba conseguir esa plata, muchísimo menos ahora lo vamos a hacer. Es muy complejo y muy difícil de conseguir estos recursos. ¿Cómo podemos construir o tener una visión de qué es lo que está pasando? Tenemos los egresos hospitalarios de una institución que tiene una cobertura del 95% (la CCSS). Es cierto que no es un perfil epidemiológico pero sí es una estimación de lo que está pasando. Esto, más los eventos de notificación obligatoria, más lo que se ve en consulta externa nos da un marco de referencia de qué es lo que está pasando en salud mental y hacia dónde dirigir las baterías.

“La política de salud mental tiene cuatro ejes relacionados con los cuatro determinantes de la salud más un eje de desarrollo institucional, porque ya se venía gestionando con la Asamblea Legislativa la elaboración de una ley que pudiera crear la Secretaría Técnica de Salud Mental, que sale en marzo del 2014 (ley 9213). Esa ley dice qué es la Secretaría y establece sus funciones, y también el Consejo de Salud Mental. La Secretaría es el brazo técnico y el Consejo es el brazo de acción política pública”.

- Usted coordina la secretaría. ¿Y el Consejo?

- El Consejo por ley está a cargo del despacho ministerial. En este momento, lo tiene a cargo Alejandra Acuña, como viceministra. El anterior lo tuvo la Dra. Anchía, que fue la que empezó a poner orden al funcionamiento y a pedir cuentas. Hay una nota de la Dirección Administrativa hacia el despacho de Fernando Llorca (anterior ministro de Salud), informando de que había un presupuesto en el 2015, y que en el primer semestre solo se había ejecutado un 2%. De ahí venimos arrastrando y acumulando superávits a lo largo de estos años. La ley establece que tres meses después había que establecer el reglamento de la Secretaría, pero ese proceso duró cuatro años y seis meses. Cuando yo entro, le pongo candela al asunto y en tres meses logramos reestructurar el reglamento para que pudiéramos funcionar.

- ¿Por qué tan lento todo?

- Primero, porque no teníamos recurso humano. Solo había un médico general a cargo de la secretaría.

- ¿No había músculo? ¿Se trató todo de un espejismo?

- ... por la manera en que estaba funcionando. Estaban los papeles, estaba lo que había que hacer, se hacían algunas acciones...

- ... solo para decir que hacían algo.

- ... sí, los cantones decían que hacían algo. Cuando asumo esto, veo que no puede seguir así. Decido reestructurar la Secretaría, mejorar el reglamento. Formamos una comisión interinstitucional de salud mental, que une a diferentes actores sociales.

- Lo difícil es coordinar entre todos.

- Para eso es, para que le lleven a los jerarcas las líneas técnicas para que estos, a su vez, lo lleven al Consejo (de Gobierno).

Volver los ojos a la comunidad

- Usted dijo al principio que encontró la casa en llamas.

- Sí.

- ¿Esto estaba acabado?

- Casi, cenizas, pero logramos resucitar al ave fénix. Fue prácticamente una resurrección de la Secretaría Técnica de Salud Mental.

- Al leer este informe se concluye que ustedes no están haciendo nada...

- Eso era antes del 2017. Todo lo que estamos haciendo ahora no está ahí.

- Pero uno lee ese informe y concluye que la salud mental está dejada a la mano de Dios. Todas las semanas, alguien se tira del puente del Saprissa, y eso va para arriba. ¿Si están haciendo algo, por qué no se ve?

- Le voy a contar qué estamos haciendo. Desarrollamos la estrategia para el abordaje integral del comportamiento suicida con un plan de acción. Elaboramos el decreto ejecutivo para la articulación interinstitucional para el abordaje del comportamiento suicida con base en la experiencia en Talamanca. (...) Hicimos otra estrategia para la parte de alcohol y drogas. Hicimos el reglamento para la secretaría y una norma nacional para el apoyo psicosocial para los sobrevivientes de desastres naturales y antrópicos.

- ¿Con cuánta plata cuenta para sus proyectos?

- Entre ¢90 millones y ¢120 millones; ¢131 millones en el 2018 de presupuesto ordinario, pero se empezó en el 2014 con ¢36 millones. Ideamos desconcentrar el poco presupuesto en las regiones para que desde ahí se pudieran realizar los proyectos comunitarios de salud mental.

- Si en algo se caracteriza este país es que nada está articulado.

- El decreto de articulación establece la creación de instancias regionales y locales, que son estructuras funcionales. Se están haciendo cosas dirigidas hacia la promoción de la salud mental.

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- ¿Ustedes ya están llegando a comunidades?

- Sí. Ahora que hicimos la metodología comunitaria en Palmares, Curridabat, Quepos y Oreamuno.

- ¿Por qué esas comunidades y no otras?

- Porque tenían un comportamiento vinculado con el suicidio interesante.

- En Salud Pública no se pueden esperar resultados inmediatos...

- El impacto se mide en el largo plazo, diez años.

- ¿Tienen indicadores y metas a diez años?

- De acuerdo con los objetivos de Desarrollo Sostenible, nosotros abrimos esos objetivos para tener más sobre suicidio. En suicidio, jamás uno puede pretender disminuir la cantidad porque eso es imposible, pero sí trabajar para incidir en que no sigan aumentando. Lo primero que uno tiene que hacer es contener. Así lo vamos a hacer con alcohol y drogas, que es trabajando con la comunidad.

- Este informe entonces, ¿es una visión de una porción de toda esta historia? Ustedes encontraron la casa en llamas. No se estaba haciendo nada.

- Estaban haciendo pininos (sic).

- Ustedes están resucitando esto. ¿Tienen el músculo necesario para cumplir las expectativas que se están creando? Se necesita tener voluntad política y liderazgo...

- Es una prioridad del actual gobierno y de la actual administración a nivel del ministro. Tenemos, además, un Consejo Nacional de Salud Mental que está trabajando. Con ellos vimos en la sesión pasada el informe de la Contraloría. Tenemos todo un procedimiento para darle respuesta a las disposiciones que pide la Contraloría. ¿Liderazgo? Sí tenemos liderazgo.

- Al final, lo que uno quiere es ver lo que hacen y no seguir escuchando de suicidios, envenenamientos y lesiones autoinfligidas...

-... Ahora que usted dice esto, nosotros lo primero que hicimos fue un protocolo para la atención del comportamiento suicida, pero la primera institución en responder fue el Ministerio de Educación Pública.

- ¿Y la CCSS?

- Se le pidió a todas las instituciones que hagan su protocolo de atención al comportamiento suicida.

- ¿Y cuánto tiempo le están dando para eso? Porque les puede dar toda la vida.

- Ya. Para mayo tienen que tenerlos todo. Ya IAFA (Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia) los tiene. PANI (Patronato Nacional de la Infancia) está haciendo los ajustes. La CCSS está haciendo el plan institucional de salud mental, ya de verdad, y lo primero que hicieron fue un protocolo más dirigido hacia acciones de promoción y prevención del comportamiento suicida en adolescentes. La directora quiere trabajar más en los procesos de atención en los servicios de urgencias, para que no sean rechazados. También estamos trabajando porque ahora no están trasladando las personas emocionalmente agitadas o con intentos suicidas. Consideramos hacer un protocolo para esto.

- ¿Y quién vigila que estos protocolos, acuerdos, decretos, se cumplan?

- Nosotros.

Un asunto de ¿fe?

- De nuevo, ¿tienen ese músculo para toda esa tarea?

- Aparte de más plata y recursos humano...

- ¿Cuántos tienen?

- Ahora tenemos cuatro. Conmigo y otros, somos un total de seis. Ese es el personal técnico que tengo.

- ¿Cuánta gente necesita?

- Diay, un montón. Necesito que al menos haya nueve psicólogos para que cada uno asuma una región. Necesito enfermeras especialista en Salud Mental, promotores de la salud... Multiplique todo por nueve. Pero estamos en un proceso de contención de gasto.

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- ¿No se está creando falsas expectativas con todo lo que dicen van a hacer y solo tiene seis personas... ?

- Diay, pues sí. No es que nosotros trabajamos solos. Para eso tenemos enlaces regionales y locales...

- Pero ustedes tienen que estar vigilando que esto se cumpla. Algo tan básico como una cita para un psicólogo, las citas en la CCSS están a larguísimo plazo. Y la Caja considera que este personal no es tan importante como otro...

- Una cosa es lo que hace la Caja y otra la que hacemos nosotros.

- Pero ustedes representan al ente rector.

- Por eso es que la directora del Nacional Psiquiátrico es un miembro activo del Consejo Nacional de Salud Mental, y es la encargada de operacionalizar la política.

“Cosas importantes que hay que hacer en la Caja: fortalecer el primer nivel de atención en todos los Ebáis; vienen los grupos interdisciplinarios de salud mental, que son los que dan apoyo a los Ebáis; y luego viene la dotación de camas para Psiquiatría y Salud Mental, donde se había dicho que la Psiquiatría es la quinta especialidad clínica básica, y que los hospitales debían destinar el 5% de sus camas a esa especialidad. Ahora estamos llevando todo eso: qué le vamos a pedir al PANI, al Conapam (Consejo Nacional de la Persona Adulta Mayor) que no llega a las reuniones del Consejo de Salud Mental)...”

- Ahí es donde uno necesita ver la rectoría del Ministerio de Salud.

- La viceministra ya está tomando decisiones.

- Aumentan los casos suicidas a vista y paciencia de salud, según este informe.

- Sí. Del 2017 para acá, el solo hecho de tener estrategias, el decreto, la metodología comunitaria...

- Ustedes están intentando rescatar esto.

- Sí, claro. Ya es un compromiso personal.

- ¿Tiene el músculo para esta tarea?

- Hay un músculo. Ahora con el Dr. Salas, sí, y con Alejandra Acuña, sí. Esto permite trabajar con los actores sociales, que estamos convocando. Y algo muy importante es que estamos trabajando con las ONG.

- ¿Es esto sostenible? Pasará Daniel Salas, pasará usted...

- Yo quiero pensar que sí porque vamos a dejar capacidad instalada y tenemos una fuente de financiamiento, pequeñita, pero con la que se puede hacer cosas.