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Debo admitir que, en mi anterior columna, sobre la necesidad de implementar los tamizajes masivos para la detección temprana de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), y los distintos cánceres, partí de la premisa equivocada de que el tamizaje universal implica tratamiento universal, donde quiera que la persona esté, a tiempo y de calidad. No necesariamente es así.
Las largas listas de espera en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) que abarcan desde consultas médicas hasta procedimientos quirúrgicos, son la más fiel evidencia de que este trinomio universalidad-cobertura-oportunidad no es la realidad con que soñaron los fundadores de la CCSS hace más de 80 años y que se pretendió fortalecer con la reforma del sector salud en los 90.
El sistema de salud de Costa Rica, desde su concepción renovada a la luz de las garantías sociales de los 40, apalancadas por la Constitución Política de 1949, ha procurado la equidad, igualdad, unidad y universalidad, mediante el financiamiento logrado a través de la obligatoriedad, subsidiariedad y solidaridad. El objetivo final fue acceder a una atención de calidad, con oportunidad y empatía. Sin embargo, entre lo soñado y lo logrado se ha abierto una gran brecha.
La universalidad es, sin duda, el principio más emblemático del sistema de salud costarricense. Pocos sistemas de salud en el mundo pueden afirmar que todas sus personas, independientemente de su condición socioeconómica, pueden acceder a los servicios de salud públicos. Este compromiso con la justicia social ha permitido alcanzar indicadores significativos en esperanza de vida y mortalidad infantil. Por cierto, esta última venida a menos en los últimos tres años, superando los dos dígitos en este 2024: 10,7 por cada 1.000 nacidos vivos.
Sin embargo, el concepto de universalidad debe ser comprendido en su justa dimensión. Tener derecho al acceso no equivale a tener garantizada la provisión en el momento, lugar y condiciones necesarias. En este punto, entran a jugar la cobertura y oportunidad, dos elementos que, si bien son complementarios, no siempre han respondido a tono con el ideal.
La cobertura se refiere a la calidad y cantidad de servicios que ofrezcan el acceso de las personas al sistema. Está estrechamente vinculada a la distribución geográfica de servicios, y la dotación de infraestructura y recursos sanitarios en su conjunto.
A pesar de los avances significativos en este ámbito, persisten disparidades marcadas entre las regiones urbanas y rurales. Muchas comunidades en zonas fuera de la meseta central, como la Región Chorotega, Región Brunca, Huetar Norte y Huetar Caribe, enfrentan limitaciones en el acceso a servicios especializados y tecnología médica avanzada; incluso, a veces, hasta a los servicios básicos. Esta situación contrasta con la realidad de la Gran Área Metropolitana, donde se concentran los mejores recursos y la mayor oferta de servicios.
Servicios básicos
Cuando se pensó en la figura de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (Ebáis), se planteó que cada uno debía atender entre 4.000 y 4.500 personas. La cantidad actual no alcanza los 1.030, lo que nos deja un faltante de casi 260. Este déficit le mete presión a la red de servicios de la CCSS en todos los niveles, lo que afecta negativamente la oportunidad por falencias en la cobertura.
Pero esto no debe ser visto solo desde la cantidad de personas atendidas, sino también desde la calidad de la atención: ¿es suficiente tener acceso a un servicio si este carece de las condiciones mínimas necesarias? La respuesta es evidente, y refleja un desafío persistente en la implementación efectiva del principio de universalidad. Algunos de los hospitales de la Gran Área Metropolitana son claro ejemplo: basta reconocer el estado crítico del hospital Max Peralta de Cartago.
La oportunidad, por su parte, representa un desafío aún más complejo. El sistema no está mostrando capacidad para brindar atención en el momento adecuado, precisamente cuando esta es más necesaria y efectiva. El tamizaje, como medio de optimización y sostenibilidad del sistema, así como de mejora de la calidad de vida y del pronóstico vital de las personas, es un claro ejemplo.
La falta de oportunidad tiene consecuencias directas en la calidad de vida de las personas, la eficacia de las intervenciones médicas, los costos de los tratamientos y la carga de enfermedad general del país. De poco vale que la CCSS implemente iniciativas para aumentar la cobertura del tamizaje, como el uso de mamógrafos móviles o la tercerización, si no se acompaña del seguimiento oportuno: la cobertura sin oportunidad puede resultar ineficaz. Es fácil intuir que la situación inversa también.
Entender la relación entre la universalidad, la cobertura y la oportunidad es clave para identificar las áreas de mejora en el sistema de salud costarricense. Mientras que la universalidad —con calidad y empatía— es el objetivo final, la cobertura y la oportunidad son los medios para alcanzarlo. El camino hacia un sistema de salud más equitativo y eficiente requiere un enfoque integral que no solo fortalezca la universalidad, sino que también aborde las limitaciones en cobertura y oportunidad.
Me atreveré, como un ciudadano que desea lo mejor para todas las personas, pero especialmente para sus personas más queridas —y para sí mismo—, a esbozar un par de líneas generales de acciones estratégicas que, en un plazo razonable, logren ese ansiado trinomio universalidad-cobertura-oportunidad.
Posibles soluciones
Tomando como base el Expediente Digital Único en Salud (EDUS), se pueden implementar tecnologías de información —incluso de inteligencia artificial— para mejorar la gestión de listas de espera y garantizar un uso más eficiente de los recursos disponibles. Varios sistemas de inteligencia artificial han demostrado rendimientos superlativos en el diagnóstico de muchas condiciones y enfermedades —y cada vez más— con altos niveles de certidumbre: no dejaría de mirar en esa dirección.
Junto a ello, se debe fortalecer la capacidad de los servicios de salud en regiones periféricas mediante la inversión en infraestructura y en personal especializado: descentralización estratégica. Además, no es descabellado pensar en sistemas de medicina por asistencia virtual desde donde estén los especialistas hasta lugares remotos o, simplemente, distantes por la realidad de nuestra red vial. La distancia sería virtual: con un apropiado entrenamiento se lograría.
Pero, más importante es disminuir los casos de enfermedad y reducir sus efectos. Priorizar programas de prevención y tamizaje —como los mencionados en mi columna pasada— maximizando la accesibilidad y oportunidad para toda la población, será fundamental. Como cemento que amarre todas las acciones, se ocupa de la participación real, decidida y efectiva de la comunidad en el diseño y ejecución de estrategias de salud, adaptándolas a las necesidades locales y según sus particularidades culturales.
Costa Rica tiene una base sólida sobre la cual construir un sistema de salud que no solo sea universal, sino también equitativo y eficiente. Esto requiere una visión estratégica que reconozca las limitaciones actuales y las aborde con decisión.
Quizás el momento aciago que atraviesa hoy la CCSS nuble la vista sobre planes y proyectos tendientes a logros superiores de mediano y largo plazo, que honren la primigenia intención de sus fundadores, y de la esperanza depositada en ella, durante décadas, por todos los costarricenses: la situación actual es coyuntural, no debemos permitir que se convierta en estructural. Las personas pasan, las instituciones permanecen.
Juan José Romero Zúñiga es médico veterinario, profesor de Epidemiología en la UNA y la UCR. Ha publicado aproximadamente 140 artículos científicos en revistas especializadas.
